Karščiavimas, fiziologinis atsakas, kuriam būdingas kūno temperatūros pakilimas virš normalaus paros svyravimų [1], yra viena dažniausių vaikų medicininių konsultacijų priežasčių. 15–25 proc. konsultacijų pirminės sveikatos priežiūros ir skubiosios pagalbos skyriuose atliekama dėl karščiavimo. Nors karščiavimas gali kelti nerimą tėvams ir globėjams, sunkių infekcijų paplitimas tarp vaikų yra mažas – išsivysčiusių šalių pirminės sveikatos priežiūros įstaigose jis yra mažesnis nei 1 proc. [2], skubiosios pagalbos skyriuose šis skaičius išaugo iki 25 proc. [3].
Tėvams ir globėjams karščiavimas yra labiausiai gąsdinantis simptomas kūdikiams. Tėvai dažnai mano, kad karščiavimas gali sukelti žalą smegenims, traukulius, netgi mirtį, nors tam įrodymų nėra [4]. Nurodant nerimą dėl karščiavimo ir įvardijant klaidingas karščiavimo baigtis, vartojamas terminas – karščiavimo fobija [5]. Karščiavimo fobijos paaiškinimas turėtų būti šeimos gydytojo arba pediatro darbo dalis nuraminant tėvus
KARŠČIAVIMO APIBŪDINIMAS
Karščiavimas yra nenormalus kūno temperatūros pakilimas, atsirandantis kaip dalis specifinio biologinio atsako, tarpininkaujant ir kontroliuojant centrinei nervų sistemai.
Temperatūros pakilimas, kuris laikomas „nenormaliu“, priklauso nuo vaiko amžiaus ir temperatūros matavimo vietos. Temperatūros pakilimas, galintis paskatinti skubius klinikinius tyrimus, priklauso nuo vaiko amžiaus ir klinikinių aplinkybių (pvz., imunodeficito, pjautuvinės anemijos, blogos išvaizdos ir kt.). Daugeliu atvejų kūno temperatūros pakilimas yra mažiau svarbus nei kiti sunkios ligos po- žymiai (pvz., dirglumas, meningizmas) [6].
NORMALI KŪNO TEMPERATŪRA
Normali kūno temperatūra skiriasi priklausomai nuo amžiaus, paros laiko, aktyvumo lygio ir kitų veiksnių [7]. Įprasta temperatūra kasdien kinta: žemiausia – ryte ir vėlyvą popietę, ankstyvą vakarą. Vidutinė kitimo amplitudė yra 0,5 °C
Kūdikiai ir maži vaikai paprastai turi aukštesnę temperatūrą nei vyresni vaikai ir suaugusieji. Tai susiję su didesniu paviršiaus ploto ir kūno svorio santykiu bei didesniu kūdikių ir mažų vaikų medžiagų apykaitos greičiu. Naujagimystės laikotarpiu (amžius – nuo 0 iki 28 d.) vidutinė normali temperatū- ra (matuojama rektaliniu būdu) yra 37,5 °C, o viršutinė normos riba – 38 °C [8].
KAS YRA KARŠČIAVIMAS?
Dėl įprastų kūno temperatūros pokyčių nėra vienos vertės, kuri būtų apibrėžiama kaip karščiavimas. Paprastai karščiavimas reiškia aukštesnę nei 38 °C temperatūrą. Priklausomai nuo kūno temperatūros matavimo būdo: burnoje (oralinė), pažastyje (aksiliarinė), ausyje (timpaninė), smilkinkaulio srityje (temporalinė) arba tiesiojoje žarnoje (rektalinė), galima gauti skirtingas matavimo reikšmes [9].
Karščiavimas pagal amžių (rektalinė):
• Iki 3 mėn.amžiaus – ≥ 38,0 °C.
• Vaikų nuo 3 iki 36 mėn. amžiaus – ≥ 38,1 °C.
• Vaikų nuo trejų metų amžiaus – > 38,4 °C.
KARŠČIAVIMO NAUDA, ŽALA IR BAIMĖ
Karščiavimas yra neatsiejama uždegiminio atsako dalis, todėl gali turėti įtakos, kovojant su infekcija. Naujausi tyrimai rodo, kad karščiavimo mažinimo priežastis pirmiausia turėtų būti vaiko, patiriančio diskomfortą, nuraminimas [10]. Tačiau tėvai, norėdami jaustis saugiau ir išvengti galimos žalos, stengiasi sumažinti karščiavimą [11], todėl karščiavimą mažinamieji vaistai vartojami dažniau nei rekomenduojama [12], net esant žemai temperatūrai [13]. Karščiavimą mažinamųjų vaistų vartojimas nebūtinai yra naudingas, nes karščiavimas yra svarbus veiksnys, mažinant bakterijų ir virusų kiekį, sergant infekcinėmis ligomis [14].
KARŠČIAVIMO NAUDA
Karščiavimas nėra liga, o iš tikrųjų yra fiziologinis mechanizmas, turintis teigiamą poveikį, kovojant su infekcija. Karščiavimas stabdo bakterijų ir virusų augimą bei dauginimąsi, padidina neutrofilų gamybą ir T-limfocitų proliferaciją, padeda organizmo ūminės fazės reakcijai. Kūno temperatūros pakilimas ne visada koreliuoja su ligos sunkumu. Dauguma karščiavimų epizodų yra trumpalaikiai bei gerybiniai ir iš tikrųjų gali apsaugoti. Riboti duomenys parodė, jog karščiavimas iš tikrųjų padeda organizmui greičiau atsigauti nuo virusinių infekcijų, nors ir sukelia diskomfortą vaikams. Vienas iš kūno temperatūros mažinimo privalumų yra paciento diskomforto ir skysčių netekimo sumažinimas. Sumažimus kūno temperatūrą, sumažėja dehidratacijos atsiradimo galimybė. Karščiavimo mažinimas medikamentais gali būti susijęs su rizika pavėluotai nustatyti pagrindinę diagnozę ir parinkti gydymą, įvertinti vaistų toksiškumą [15].
KARŠČIAVIMO ŽALA
Karščiavimas gali sukelti pacientui diskomfortą. Tai susiję su pagreitėjusia medžiagų apykaita, deguonies suvartojimu, anglies dioksido gamyba ir padidėjusiais širdies ir kraujagyslių bei plaučių sistemų poreikiais. Vaikams, turintiems plaučių arba širdies patologiją, šis poreikių padidėjimas gali būti žalingas ir atsveriantis karščiavimo naudą [16].
KARŠČIAVIMO BAIMĖ
Kartais karščiavimą gali sukelti potencialiai gyvybei pavojinga infekcija, tačiau daugeliu atvejų tai sukelia savaime praeinančios infekcijos [17]. Nepaisant klinikinių gairių apie teisingą simptominio karščiavimo valdymą, keli tyrimai atskleidė netikslias tėvų, globėjų žinias ir netinkamą elgseną [18]. Karščiavimo valdymui didelę įtaką daro nerealus ir nepagrįstas susirūpinimas dėl galimos žalos, kurią gali sukelti pakilusi kūno temperatūra. Šis reiškinys paprastai vadinamas karščiavimo fobija. Jis yra susijęs su žemu globėjų išsilavinimu, socialine ir ekonomine aplinka, mažomis pajamomis, sveikatos draudimo nebuvimu, febrilinių traukulių priepuoliu anamnezėje, jaunu motinos amžiumi ir priklausymu tam tikroms etninėms arba kultūrinėms grupėms. Tyrimai parodė, kad sveikatos priežiūros specialistai, tokie kaip pediatrai, šeimos gydytojai, slaugytojai ir vaistininkai, gali turėti skirtingų požiūrių ir klaidingų nuomonių apie karščiavimą bei jo valdymą. Daugelis mano, kad karščiavimas pats savaime gali sukelti sunkių komplikacijų. Taigi, šie specialistai gali prisidėti prie karščiavimo fobijos, pateikdami netikslias rekomendacijas apie karščiavimą bei gydymą [19].
TEMPERATŪROS MATAVIMAS
Temperatūra tiesiojoje žarnoje atsilieka nuo šerdinės kūno temperatūros pokyčių. Temperatūros matavimas tiesiosioje žarnoje paprastai atliekamas kūdikiams ir mažiems vaikams. Dauguma tyrimų, nustačiusių sunkių infekcijų riziką karščiuojantiems kūdikiams ir mažiems vaikams, buvo atlikti matuojant temperatūrą tiesiosioje žarnoje. Tiesiosios žarnos termometrija yra draudžiama pacientams, sergantiems neutropenija [20].
Temperatūra burnos ertmėje yra matuojama vaikams, kurie gali bendradarbiauti, atliekant matavimą. Burnos temperatūra įprastai yra 0,6 °C žemesnė nei tiesiosios žarnos temperatūra dėl kvėpavimo per burną, į tai ypač svarbu atsižvelgti, jei yra tachipnėja. Taip pat burnos temperatūrai įtakos gali turėti neseniai suvartoti karšti arba šalti skysčiai [21].
Temperatūra pažastyje yra 0,8 °C žemesnė nei tiesiosios žarnos temperatūra. Temperatūros matavimas pažastyje gali būti naudojamas neutropenija sergantiems pacientams, kurie negali naudoti burnos termometro [22].
Infraraudonųjų spindulių termometrų rodmenys yra artimi kūno šerdinei temperatūrai, tačiau matavimai gali skirtis, priklausomai nuo prietaiso. Atskyrų tyrimų duomenys, lyginantys infraraudonųjų spindulių termometrų ir tiesiosios žarnos temperatūrą, žymiai skyrėsi. Infraraudonųjų spindulių kontaktiniai ir nekontaktiniai kaktos termometrai matuoja temporalinių arterijų išskyriama šilumos kiekį. Tokių matavimų tikslumui įtakos gali turėti prakaitavimas arba kraujagyslių pokyčiai [23, 24].
KARŠČIUOJANČIO VAIKO KLINIKINIS VERTINIMAS
Prieš pradedant karščiuojančio vaiko klinikinį tyrimą, reikėtų nepamiršti, kad normali kūno temperatūra gali svyruoti, priklausomai nuo vaiko amžiaus, paros laiko, kada temperatūra buvo matuojama, ir nuo paties vaiko fiziologijos. Vienam vaikui 37,6 °C temperatūra gali būti visiškai normali, o kitam – vienas iš ligos simptomų [25]. Dėl šios priežasties, pradedant vaiko tyrimą, svarbu susirinki iš- samią anamnezę iš tėvų, globėjų arba suaugusių, lydinčių vaiką. Siekiant diferencijuoti, ar karščiavimas patologinis, svarbu išsiaiškinti keletą aspektų. Tyrimai pradedami nuo vaiko aktyvumo: ar jis nėra labiau mieguistas nei įprastai, ar noriai užsiima kasdiene veikla, ar domina mėgstami žaidimai, knygos ir kitos mėgstamos veiklos, ar vaikas nėra irzlesnis, dirglesnis, galbūt daugiau verkia. Toliau renkama anamnezė apie mitybą: ar vaikas noriai valgo, vartoja skysčius, ar šlapinasi įprastai [26]. Apžiūrintis gydytojas klinikinio vertinimo metu tiria odos turgorą, gleivines, gali stebėti suskirdusias lūpas, sausą gleivinę, prailgėjusį kapiliarų prisipildymo laiką, vėsias galūnes, nustačius dehidrataciją [28]. Apžiūros metu vertiname vaiko odos spalvą, kuri gali būti pablyškusi, pageltusi, cianotiška arba marmurinė. Vertinamas ir kvėpavimas: ar nėra tachipnėjos, ar negirdima švokštimo, prailgėjusio iškvėpimo. Patikrinamas SpO2 rodiklis. Atliekamas neurologinis tyrimas: tikrinamas kaklo rigidiškumas, ar nėra išsipūtęs ir įsitempęs momenėlis. Apžiūrima viso kūno oda, ieškant išbėrimų, petechijų, edemų [27]. Jei nėra aiškios karščiavimo priežasties, derėtų nepamiršti paklausti apie neseniai buvusias keliones į užsienį, svarstant apie įvežtinės infekcijos galimybę [28]. Jei vaikas vyresnis ir geba komunikuoti, anamnezė renkama ir iš jo.
Tolesnis laboratorinis tyrimas priklauso nuo vaiko amžiaus ir karščiavimo pobūdžio – diferencijuojama, ar tai lėtinis, ar ūminis karščiavimas. Ūminis karščiavimas laikomas tuomet, kai kūno temperatūra siekia 38 °C ir išlieka nuo 2 iki 14 d. Dažnu atveju karščiavimas yra pagrindinis ligos simptomas [29]. Tačiau ne retu atveju kartu lydi galvos,
sąnarių skausmas, pykinimas, vėmimas, išbėrimai, petechijos, gelta. Tėvai dažnai kaltina dantų dygymą ir klaidingai galvoja, kad tai febrilios temperatūros priežastis, vis tik dantų dygymas karščiavimo nesukelia [30]. Pasireiškus ūminiam karščiavimui, pagrindiniai laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai vaikams: bendrasis kraujo tyrimas, uždegiminiai rodikliai, dažniausiai atliekamas ir vertinamas C reaktyvusis baltymas, teisingai paimtas šlapimo tyrimas, prireikus, krūtinės ląstos rentgenograma. Tačiau, jei vaikas yra vyresnis nei penkerių metų amžiaus ir buvo vakcinuojamas pagal skiepų kalendorių, vertinimas ir galima diagnozė nustatomi, surinkus pirminę anamnezę ir atlikus fizinę apžiūrą. Tik įtariant tam tikrą ligą arba nenustačius aiškios karščiavimo priežasties, skiriami laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai [35].
Reikia atkreipti dėmesį, kad skirtingo amžiaus vaikai pasižymi skirtingomis kraujo rodiklių normomis (žr. lentelę žemiau) [32].
Lėtiniu karščiavimu laikomas toks, kuris tęsiasi ilgiau kaip dvi savaites [31]. Tokiu atveju tikslingi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai – bendrasis kraujos tyrimas, biocheminiai rodikliai, bendrasis šlapimo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, eritrocitų nusėdimo greitis, tuberkulino mėginys, kraujo pasėlis, įtariant bakterinę infekciją, ŽIV serologija. Jeigu nepavyksta nustatyti lėtinio karščiavimo kilmės, taip pat galima įtarti navikinės kilmės susirgimą [28].
Jautriausiai vertinama karščiuojančių pediatrinių pacientų grupė yra naujagimiai iki 28 parų amžiaus. Jie turėtų būti vertinami kaip sergantys sunkia bakterine infekcija ir, dar nesulaukus pasėlio rezultatų, dažniausiai pradedama antibiotikoterapija [34].
Tyrimai skiriami ir atliekami atsižvelgiant į vaiko amžių, karščiavimo pobūdį, bendrą paciento būklę, fizinę apžiūrą. Svarbu prisiminti, kad negalima vertinti ligos sunkumo vien pagal karščiavimo trukmę ir temperatūrą. Jei yra kraujotakos sutrikimo požymių, nenormalus širdies susitraukimų dažnis arba kapiliarų prisipildymo laikas, nepamiršti ir pamatuoti vaiko kraujospūdį [28].
„ŠVIESOFORO SISTEMA“ (SUNKIOS LIGOS TIKIMYBĖS NUSTATYMAS)
„Šviesoforo sistema“ yra praktikoje dažnai naudojamos gairės, kurias parengė Nacionalinio sveikatos ir klinikinės pažangos instituto (NICE, Jungtinė Karalystė) ekspertai. Jos leidžia per pirmas 5 sek. įvertinti sergančio vaiko bendros būklės sunkumą [36]. Ši sistema labiausiai tinka vertinti vaikus iki penkerių metų amžiaus. Taikant „Šviesoforo sistemą“, vaikai skirstomi pagal mažos („žalius“), vidutinės („geltonus“) ir aukštos („raudonus“) rizikos simptomus [37].
Vaikai, kurių simptomai yra mažos rizikos, gali būti sėkmingai gydomi namie. Vaikai, kurių simptomai yra vidutinės rizikos ir nepasireiškia nė vienas aukštos rizikos simptomas, turi būti konsultuojami šeimos gydytojo arba gydytojo pediatro, pacientui turi būti sudarytas gydymo planas ir gydymas tęsiamas namuose, stebima dinamika, prireikus, rekonsultuojami savo gydytojo. Pacientas, kuriam pasireiškė aukštos rizikos simptomai, turi didelę tikimybę sirgti sunkia liga. Pediatriniai pacientai, patenkantys į šią grupę, turi būti skubiai konsultuojami, įvertinus būklę, iš karto pradedamas gydymas [38].
Apie karščiavimą mažinančias priemones, taktiką, kai vaikas karščiuoja namuose, ir daugiau skaitykite: http://ejournals.vitaelitera.lt/index.php/LBPG/article/view/1216
Arba įsigijus žurnalą:
https://www.vitaelitera.lt/produktas/zurnalai/lietuvos-bendrosios-praktikos-gydytojas-xxvii-tomas-2023/Lietuvos-bendrosios-praktikos-gydytojas-40/
